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当前国内分娩镇痛的发展现状和亟待解决的诸多问题

摘要:好的产科镇痛管理模式应该是医院可以随时提供完成全身或区域阻滞麻醉的合格人员和设备。分娩镇痛的有效完成是产科与麻醉科通力合作的结果,双方都应该认识到有必要为所有患者提供高品质的服务,共同创建分娩镇痛医疗服务体系。


关键词:分娩镇痛;麻醉;医疗服务体系


促进自然分娩是产科永恒的主题,我们期待的自然分娩应该是在安全的基础上争取做到"无痛", 而对分娩时所产生的产痛进行镇痛的技术及方法统称为分娩镇痛,俗称"无痛分娩"。今年距离WHO全球策略提出的"2015年人人享有生殖健康"还有1年时 间,分娩时的疼痛作为生殖健康的重要组成部分之一,特别需要"人人关注"。分娩镇痛技术应用的意义小而言之可以解除产妇的分娩之痛,大而言之可以降低剖宫 产率,是利国利民的大事。然而,目前我国分娩镇痛现状是:方法众多、规范不够、普及不足。需要相关人员了解各种镇痛方法的特点,制定相关规范并进行普及。

一、分娩镇痛的方法

现有的分娩镇痛的方法主要包括两大类:非药物性分娩镇痛法和药物性分娩镇痛法。

1. 非药物性分娩镇痛法 通常作为推迟药物性镇痛方法或减少药物使用剂量的辅助方法。其优点为对产程和胎儿无明显影响,缺点为镇痛效果不确切,只适合于轻度或中等强度的疼痛。非药物性分娩镇痛主要的方法包括:

(1) 精神预防性镇痛法(心理疗法):以"导乐"式分娩法为代表,"导乐"是希腊语"Doula"的音译,是指由一名有过自然分娩经历或有助产经验的女性陪伴并 指导正在分娩的产妇。研究证实:"导乐"式分娩可以缓解部分疼痛,也是产妇及家属认可的一种方法。目前中国以初产妇多见,她们拥有更长的产程,且缺乏分娩 的经验,产时的恐惧和忧虑可能会增加产痛的程度,"导乐"及丈夫的陪伴可有效缓解紧张情绪,并能减轻产痛,因此,从产妇的角度来讲,无论是否有药物镇痛, 每一位产妇都渴望拥有"导乐"的陪伴。

(2)针刺镇痛:是中国传统医学的一种方法,针刺部位可选择合谷及三阴交等穴,亦有选择耳穴中的子宫、神门及内分泌等穴位,通常作为药物性镇痛的辅助治疗方法。

(3)经皮电神经刺激仪(transcutaneous electrical nerve stimulation,TENS):其确切机制尚不清楚,亦有一定的镇痛效果。

(4)水中分娩:即产妇在第一产程及第二产程的初期坐热水浴,靠热水和水的浮力作用缓解疼痛,但是镇痛效果不确切,美国妇产科医师协会(ACOG)仅推荐在第一产程应用此方法,并注意保持浴盆及水的清洁,预防感染。

2. 药物性分娩镇痛法 为应用较为广泛的镇痛方法。主要包括:

(1) 椎管内神经阻滞法:包括硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞两种方法,其中腰部硬膜外阻滞分娩镇痛技术是目前麻醉届公认的镇痛效果最可靠、使用最广泛的药物性镇痛 方法,镇痛有效率达95%以上。在经过了一段时间的药物选择、配方选择和药物剂量的合理优化后,镇痛技术日益成熟,尤其是患者自控硬膜外镇痛 (patient controlled epidural analgesia, PCEA)技术及罗哌卡因的临床应用提高了分娩镇痛技术的质量。该方法优点为:镇痛效果好,可以做到完全无痛,尤其适合于重度产痛者;产妇清醒,可进食进 水,可参与产程的全过程;几乎无运动神经阻滞,产妇可下地行走;镇痛效果好,多可满足产钳和剖宫产的需要,为尽早结束分娩争取了时间。缺点为:技术含量 高,需要由掌握麻醉专业技能的麻醉科医师来操作,有技术风险,且有约3%的镇痛失败率;如果镇痛药物剂量和浓度选择不当时,对运动阻滞、产程和母儿可能产 生一定的不良影响。

(2)吸入性镇痛方法:首选一氧化二氮(N2O,又名氧化亚氮、笑气)。该方法的优点为:起效迅速、作用消退也快;对胎儿抑制作用轻微、不影响宫缩及产程;血压稳定、不刺激呼吸道。缺点为:宫缩频繁时镇痛效果不理想;N2O 有30~45 s的潜伏期,吸入后作用有延迟,从而影响镇痛效果;N2O可污染空气,长时间吸入可抑制骨髓。

(3)全身使用阿片类药物:主要包括哌替啶、芬太尼等,但均存在可能的新生儿呼吸抑制问题,短期内分娩者不宜应用。

(4)局部神经阻滞法:主要包括宫颈旁阻滞和阴部神经阻滞,国内较少应用。

二、分娩镇痛亟待解决的问题

以上的分娩镇痛方法在多家医疗机构均有应用,但仍存在规范不够、普及不足的问题。针对目前我国分娩镇痛的现状,需要相关领域加强相关知识的普及,制定并执行规范,选用安全有效的方法,争取让每一位产妇受益。


1. 相关知识的普及 2004年北京大学第一医院的调查结果显示:制约分娩镇痛技术实施的因素包括:缺少足够的麻醉医师(55.3%)、产妇不愿意多花钱(31.6%)、产科 医师不支持(30.2%)、没有分娩镇痛技术的收费标准或收费不合理(21.1%)、麻醉科与产科未协调好利益分配关系(18.4%)、产妇愿意选择剖宫 产(14.5%)、医院领导不支持(11.8%)、担心麻醉风险(10.5%)、麻醉科不支持及掌握分娩镇痛技术水平不足(3.9%)等。以上结果提示: 除了技术因素以外,各相关部门的认识不足是限制分娩镇痛技术开展的重要因素,因而,进一步加强相关知识的宣传和教育是必要的,需要针对孕妇、医院管理者及 相关人员开展相关知识普及。


孕妇的健康教育内容主要包括:使所有孕妇了解妊娠和分娩是特殊的生理过程,也是每一位产 妇的本能,尽管部分产妇的分娩过程需要产科医生的帮助,但在分娩的过程中还是需要发挥产妇的主观能动性。近年来,我国的剖宫产分娩率(cesarean delivery rate, CDR)居高不下,2010 年WHO 公布的2007-2008年亚洲9国分娩方式抽样调查报告指出:中国CDR已达到46.2%,其中,无医学指征剖宫产率达11%。母亲要求的剖宫产 (cesarean delivery on maternal request, CDMR)是中国部分地区CDR急剧上升的主要原因。部分产妇选择剖宫产往往是因为恐惧产痛,分娩镇痛技术的广泛应用可能促使这些产妇主动选择阴道分娩。


北 京大学第一医院自2001年8月开始规模化开展分娩镇痛技术,并同时开始相关知识的健康宣教。宣教内容包括:药物镇痛方法的适应证、禁忌证及可能发生的副 反应。宣传途径包括:孕妇学校授课、宣传展板、发放宣传材料、媒体宣传等。其中,每月1次的孕妇学校常规内容之一是由麻醉科医师主讲的分娩镇痛,课程中同 时向孕妇们发放分娩镇痛的宣传手册;在产科门诊及产房门口张贴了"介绍分娩镇痛"的宣传展板,还多次在报刊、杂志、网络、电视等媒体上做了大量宣传,使我 院的分娩镇痛具有了较高的社会影响力,同时还产生了良好的社会效益。同时以短期分娩镇痛学习班的形式,培训了来自我国内地除西藏以外的各个省份。


医 院管理者及相关人员(产科医生、助产士及麻醉科医生)相关知识普及包括:使他们了解分娩镇痛对于缓解产妇疼痛和降低剖宫产率的重要意义,从而使得管理者能 够给予政策上的支持;相关人员能够给予充分的合作,主动提供分娩镇痛技术,争取做到麻醉科医生进产房,使得这一技术顺利实施。


2. 创建分娩镇痛医疗服务体系 "无痛分娩"是每一位产妇的需要,但鉴于我国不同医疗机构的医疗水平的差异,对于不同的医院应该有不同的要求,对于具有一定实力和水平的医院来讲,我们倡导的是创建"分娩镇痛医疗体系"。分娩镇痛医疗服务体系的建立需要医院自上而下、全方位的管理及运作。


自 2001年8月起,北京大学第一医院在国内率先规模化、规范化开展了分娩镇痛的医疗服务,经过了20余年的科学研究及临床实践,我们发现:分娩镇痛技术的 规模化实施需要医院具备一套完整的组织管理体系来组建及维系。在这个体系当中,人力资源的基本组成为:院领导及医院有关行政管理部门(医务处、物价组、改 革办公室等部门)和医院辅助科室(供应科、设备处、药房及检验科室等),而直接参与分娩镇痛的科室是麻醉科和产科。分娩镇痛技术体现了麻醉医学与产科医学 的相互交叉和相互渗透,促进了产科医学和麻醉医学的共同发展。


一般来讲,每一位产妇进行无痛分娩需要的人力投入至少包括:1名一线麻醉科医生、1名产科医生,1名以上的二线医生,还需要数名助产士。同时需要妇产和麻醉两个科室的人力协调运作,针对每一位产妇还需要24 h全程监护。


从事分娩镇痛的麻醉科医师的基本要求包括以下4项:


(1)数量:一般需要抽出一组(4个麻醉科医师左右)单独24 h轮流值班,专职负责产房分娩镇痛的工作, 才能满足年分娩数在2000例以上医院的分娩镇痛的需要。


而麻醉科医师不足是阻碍分娩镇痛技术在中国广泛开展的最主要的原因之一。


(2) 资质:具备一定的麻醉工作年资,至少从事麻醉工作在3~5年以上;能熟练掌握硬膜外阻滞等椎管内阻滞的的操作技术;了解产科的生理特点及自然分娩产程等产 科方面的知识;从事过剖宫产麻醉及参与过产科的危重产妇的抢救工作;参加过专门的分娩镇痛技术的培训,并取得资格证书,应具有分析问题、解决问题的能力, 并能独立完成值班任务;同时具有与产妇及家属、产科医师和助产士进行良好的沟通能力和合作精神。


(3)思想:从事分娩镇痛的麻醉科医师,不但要掌握熟练的镇痛技术,还应对产妇要具有一颗爱心及同情心,麻醉科医师应具有奉献精神和团队精神。


(4)身体:产科工作繁重,从事分娩镇痛的麻醉科医师不仅要有一个清醒的头脑、良好的心理素质,还必须具有良好的身体素质。


分娩镇痛医疗服务体系建立的基础是完善相关的规章、制度,制定合理的实施规范。制度包括: 分娩镇痛的工作程序及具体内容、麻醉科医师的工作职责、助产士的工作职责、分娩镇痛的工作常规、麻醉药品的管理制度、医护人员的业务培训制度等。这些制度 成为将医疗风险降至最低的可靠保证。目前国内各医院执行的都是本单位自己制定的规范,国内尚无可依循的行业规范,行业规范的制定和实施是保障分娩镇痛技术 广泛开展的必要条件之一。


另外,药物镇痛,尤其是硬膜外镇痛属于有创性操作方法,并不能适用所有的产妇,每一相关人员需合理掌握适应证及禁忌证。禁忌证包括:凝血功能的障碍(PLT<100×109/L),腰椎局部的畸形及其他异常。


3. 分娩镇痛技术的可能影响 目前的研究显示:大部分的非药物性镇痛方式是无创性的,似乎对母儿无害,但缺乏高质量的研究证实其有效性。目前最有效的镇痛方法是硬膜外镇痛,但其对分娩过程可能带来一定的影响,产妇及家属担心的影响可能包括:


(1)产程延长;


(2)阴道助产比例增加;


(3)胎儿窘迫;


(4)需要缩宫素的比例增加;


(5)产妇发生低血压的比例增加;


(6)运动受阻的发生率增加;


(7)产妇发热发生率增加;


(8)尿潴留发生率增加。


近年来,一些学者进行了相关的研究,荟萃分析显示:硬膜外麻醉镇痛组较未接受分娩镇痛组比较,第二产程延长(平均13.66 min, 95% CI6.67 ~ 20.66);阴道助产的比例增加(RR 1.42,95% CI 1.28~1.57);产妇低血压风险增加( RR18.23, 95% CI 5.09~65.35);运动阻滞的风险增加(RR 31.67, 95% CI 4.33~231.51);发热(体温≥38℃)的风险增加(RR 3.34, 95% CI 2.63~4.23);脐带血pH<7.2的风险减低(RR 0.80, 95% CI 0.68 ~0.94);需要使用纳洛酮的风险降低(RR 0.15, 95%CI 0.10~0.23)。而对于产科医生及产妇担心的剖宫产率增加的问题,荟萃分析显示:两组剖宫产率及远期腰背痛发生率差异无统计学意义,新生儿5 min Apgar评分<7分的比例,两组比较差异无统计学意义。


在应用硬膜外镇痛技术的过程中可以采取相应的措施预防或减少副反应的发生,包括:


(1)注意药物剂量的选择。


(2)分娩镇痛开始即开放静脉。


(3)镇痛前后行胎儿电子胎心监护,监护时注意保持左侧卧位。


(4)监测生命体征,出现发热者及时监测血象,除外感染。


(5)镇痛后产妇下床活动时应有人陪伴。


(6)第一产程末及时停用药物。


(7)产后及时排尿,如出现尿潴留,及时留置尿管。硬膜外分娩镇痛不可避免会带来产程的变化,对于实施分娩镇痛的产妇来讲,可选用相应的产程图(如初产妇第二产程大于4 h为延长),可有效减少阴道助产的比例。


4. 分娩镇痛方法的选择 如前所述,目前尚无理想的、没有任何不良反应的分娩镇痛方法。因此,理想的分娩镇痛模式应为:医院应提供尽可能多样的分娩镇痛技术,包括各种非药物性和药 物性的分娩镇痛方法,并充分告知产妇每一种分娩镇痛方法的利弊,产妇可根据对分娩镇痛知识的了解程度、自身产痛的感觉程度、产程进展程度及经济承受程度等 因素来自主选择分娩镇痛方法。


北京大学第一医院的模式:在产程中采取2种以上的分娩镇痛模式,潜伏期产痛相对轻时, 以非药物性镇痛("导乐式"分娩)为主,产痛加剧后加用椎管内阻滞镇痛方法。笑气吸入镇痛法适用于各个产程,使用方法较简便,更适于在基层医院推广应用, 但要求必须由麻醉科医师参与,并按麻醉常规实施,并配备必要的抢救及监护设备。


5. 特殊情况下的分娩镇痛 如中期引产,妊娠合并症分娩镇痛问题。既往观点认为,中期引产的产妇不需要分娩镇痛,其实这些产妇往往因为胎儿异常或其他病理因素引产,其情绪更加焦虑,对分娩镇痛的需求更大。从技术层面上来讲,分娩镇痛技术比足月分娩镇痛更容易实施,因此更易临床应用。


其他情况下的镇痛问题,如早产、多胎、内倒转术、臀位分娩、毀胎术过程中同样需要镇痛;妊娠合并症产妇的分娩过程,产程中更应减少产痛,保证产妇的生命体征平稳,促进分娩的顺利完成。这些情况下的镇痛技术应用不多,实施时有其特殊性,需要对产妇及胎儿更加全面的关注。


综 上所述,目前我国的分娩镇痛技术已日趋成熟,但对于这项技术的广泛应用,仍受一些因素限制,如相关政策的限制、相关人员的不足(尤其是麻醉科医师编制)及 传统观念的影响。分娩镇痛是每一位产妇的需求,通过行政管理部门、广大医务人员和产妇的共同努力,希望在不远的将来可以做到:人人可以享有"无痛分娩", 人人可以享有"生殖健康"。

作者:孙伟杰  曲元